Cannabis als Medizin: Wann zahlt die Kasse?

Cannabis auf Rezept: Wann zahlt die Kasse?

Für die Verschreibung und die Kostenübernahme einer Cannabistherapie gelten erst einmal dieselben Voraussetzungen. In beiden Fällen bezieht man sich auf § 31 Abs. 6 SGB V.

Der Paragraf besagt, dass Patient:innen Anspruch auf Cannabis als Medizin haben, wenn:

1. Eine schwerwiegende Erkrankung besteht.
2. Eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung

1. nicht zur Verfügung steht oder
2. im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann
3. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Trotzdem hat die Krankenkasse einen Genehmigungsvorbehalt. Sie darf einen Antrag auf Kostenübernahme in begründeten Ausnahmefällen also ablehnen. So weit, so vage.

Warum eine sorgfältige und umfassende Einschätzung wichtig ist

2022 konkretisierte der 1. Senat des Bundessozialgerichts die oben genannten Vorgaben des Gesetzgebers.

Demnach dürfen Krankenkassen die Kostenübernahme nur genehmigen, wenn eine schwere Erkrankung vorliegt und der behandelnde Arzt dazu eine besonders sorgfältige und umfassende Einschätzung dazu abgegeben hat

Umgekehrt gilt: Sind diese Voraussetzungen erfüllt – liegt also eine schwere Erkrankung vor und der behandelnde Arzt hat eine besonders sorgfältige und umfassende Einschätzung vorgelegt – darf die Krankenkasse das Ergebnis der ärztlichen Abwägung nur darauf hin überprüfen, ob diese völlig unplausibel ist. [2].

In diesem Artikel erfährst du alle Details und Tipps zum Antrag auf Kostenübernahme – und was du bei Ablehnung tun kannst.

Antrag Kostenübernahme Krankenkasse: Wie sieht er aus?

Der Antrag auf Kostenübernahme besteht aus zwei Teilen:

1. Schriftlicher formloser Antrag, zu stellen durch die Patient:innen
2. Arztfragebogen, auszufüllen vom Arzt oder der behandelnden Ärztin

Die Patient:innen sammeln beide Teile des Antrags und senden sie in einem Brief an ihre Krankenkasse.

Wer auf Nummer sicher gehen möchte, sendet den Antrag auf Kostenübernahme als Einschreiben an die Krankenkasse. So können Patient:innen beweisen, ob und wann der Antrag bei der Krankenkasse eingegangen ist. Das Eingangsdatum kann im Hinblick auf die sogenannte Genehmigungsfiktion entscheidend sein.

Informiere dich im Vorfeld bei deiner Krankenkasse, ob sie einen Musterantrag zur Kostenerstattung einer Cannabistherapie anbietet.
Falls keine Vorlage der jeweiligen Krankenkasse vorliegt, empfiehlt die Deutsche Schmerzliga die Vorlage der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin e. V.. Diese besteht aus einem Musterschreiben für Patient:innen und einer Vorlage für den Arztfragebogen inklusive Ausfüllhinweisen.

Wie lange hat die Krankenkasse Zeit, um über die Kostenübernahme zu entscheiden?

Die Regelfrist für eine Entscheidung der Krankenkassen beträgt drei Wochen.

Die Frist verlängert sich aufinsgesamt fünf Wochen,wenn die Krankenkasse für die Entscheidung ein Gutachten beim medizinischen Dienst der Krankenkassen anfordert.

Eine Sonderregel gilt, wenn Ärzt:innen das Cannabis im Rahmen einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) nach § 37 b SGB V verschreiben. Dann muss die Krankenkasse innerhalb von drei Tagen über eine Kostenübernahme entscheiden. [3].

Ein Sonderfall: Die Genehmigungsfiktion

Falls die Krankenkasse nicht rechtzeitig über den Antrag entscheidet, können Versicherte unter Umständen auch dadurch einen Anspruch auf Kostenübernahme erhalten.

Laut § 13 Abs. 3a SGB V gilt eine sogenannte Genehmigungsfiktion, wenn folgende beide Punkte erfüllt sind:

1. Die Krankenkasse entscheidet über den Antrag nicht innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Frist und
2. informiert den Patient oder die Patientinnen nicht rechtzeitig unter Angabe einer Begründung telefonisch oder schriftlich über die Verzögerung.

Welche Ansprüche Patient:innen damit genau haben, ist aber umstritten.

In Gerichtsurteilen aus dem Jahr 2016 und 2017 (BSG, Urteil vom 08. März 2016 – B 1 KR 25/15 R; Bayerisches Landessozialgericht, Beschluss vom 10. März 2017 – L 5 KR 141/17 ER) hatten Gerichte entschieden, dass die Krankenkassen bei einer Genehmigungsfiktion einen Antrag auf Kostenübernahme nicht mehr ablehnen dürfen.

2020 urteile das Bundessozialgericht (BSG) aber, dass Versicherte bei einer Genehmigungsfiktion nur vorläufig Anspruch auf die Leistung haben. 

Im Klartext: Bis die Krankenkasse endgültig über den Antrag entschieden hat, dürfen sich Patient:innen bei einer Genehmigungsfiktion das Medizinalcannabis auf Privatrezept in der Apotheke besorgen und bei der Krankenkasse eine nachträgliche Erstattung der Kosten einfordern. [4] Gleichzeitig gilt: Die Krankenkasse darf den Antrag auch mit Verzögerung noch ablehnen und die Genehmigungsfiktion damit beenden.

Der Sozialverband VDK sieht im Urteil des BSG eine ungerechtfertigte Einschränkung der Genehmigungsfiktion. Er hat Verfassungsbeschwerde beim Bundes­verfass­ungs­­gericht in Karlsruhe eingereicht. [5] Bis eine Entscheidung gefallen ist, können Patient:innen sich nur auf die eingeschränkte Genehmigungsfiktion berufen.

Gibt es Erkrankungen, bei denen die Kostenübernahme sicher ist?

Im Gesetz zur Cannabistherapie sind keine konkreten Krankheiten oder Symptome genannt. Zu manchen Erkrankungen gibt es aber Stellungnahmen von offizieller Seite, die die Wahrscheinlichkeit für eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse stark erhöhen.

So legte die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) zuletzt im Jahr 2015 einen Überblick über die Studienlage zum therapeutischen Einsatz von Cannabinoiden vor. [6]

Die AkdÄ sieht demnach „akzeptable wissenschaftliche Erkenntnisse“ für die begleitende Behandlung folgender Erkrankungen und Symptome:

• Spastiken
• Übelkeit und Erbrechen durch Chemotherapie
• Chronische Schmerzen

Gleichzeitig fügt die AkdÄ an, eine Ablehnung der Kostenübernahme sei „nicht durch den Verweis auf eine unzureichende wissenschaftliche Datenlage gerechtfertigt, wenn in einem individuellen Heilversuch für den Patienten bestätigt worden ist, dass die Medikation mit einem cannabinoidhaltigen Arzneimittel effektiv und verträglich ist.“

Wenn Patient:innen mit einer schwerwiegenden Erkrankung nachweisen können, dass cannabinoidbasierte Medikamente bei ihnen effektiv und verträglich wirken, sollten Krankenkassen laut AkdÄ einen Antrag auf Kostenübernahme also annehmen – auch bei unzureichender Studienlage.

Medizinisches Cannabis: Mögliche Hinweise auf eine Wirksamkeit

„Hinweise für positive Wirkungen“ sieht ein Artikel des deutschen Ärzteblatts zusätzlich bei folgenden Erkrankungen [7]:

• Neurologische Erkrankungen: Spastik und Schmerzen unterschiedlicher Ursachen, hyperkinetische Bewegungsstörungen
• Dermatologische Erkrankungen: Neurodermitis, Psoriasis, Akne inversa, Hyperhidrosis
• Ophthalmologische Erkrankungen: Glaukom
• Internistische Erkrankungen: Arthritis, Colitis ulzerosa, Morbus Crohn
• Psychiatrische Erkrankungen/Symptome: Depressionen, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörung, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Schlafstörungen

Klar, dass bei einer Behandlung mit Medizinalcannabis mögliche Wirkungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen genau beobachtet werden müssen.

Nicht angewandt werden dürfen cannabinoidbasierte Medikamente bei Schwangerschaft oder einer Vorgeschichte von kardialen Ischämien sowie von Psychosen. [6]

Einen Überblick der aktuellen Studien zur Behandlung mit Cannabis findest du, nach Erkrankungen geordnet, unter Cannabis Therapie.

Was kostet eine Cannabis Therapie?

Bewilligt die Krankenkasse den Antrag auf Kostenübernahme, ist die Therapie mit Cannabis für die Patient:innen kostenfrei. Fällig wird nur die Rezeptgebühr – wie bei allen verschreibungspflichtigen Medikamenten. In der Regel liegt diese zwischen 5 und 10 Euro. In Ausnahmefällen können Patient:innen sich von der Rezeptgebühr befreien lassen.

Mit welchen Kosten für eine Cannabistherapie sie als Selbstzahler:in rechnen müssen, erfahren Patient:innen im Artikel zur Cannabis Preisübersicht 2023. Außerdem sind dort alle Infos zur Zusammensetzung der Rezeptgebühr und einer möglichen Befreiung genannt.

Gründe für die Ablehnung auf Kostenübernahme

Im Durchschnitt wird jeder dritte Antrag auf Kostenübernahme von Medizinalcannabis von den Krankenkassen abgewiesen. [1]

Gründe für die Ablehnung:

• Fehlende medizinische Antragsvoraussetzungen
• Nicht ausgeschöpfte Standardtherapien
• Fehlerhafte Anträge
• Unvollständige Anträge

Tipps für die Antragstellung

Für einen erfolgreichen Antrag auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse gibt die Deutsche Schmerzliga folgende Tipps [8]:

Noch vor der Antragstellung sollten Patient:innen das Gespräch mit dem Sachberater bei der Krankenkasse suchen. Dort können sich erkundigen, welche Kriterien der jeweiligen Kasse für eine Kostenübernahme wichtig sind und ob sie in ihrem Fall speziell etwas beachten sollten. Im Antrag können sie diese Informationen entsprechend berücksichtigen.

Außerdem sollte im Antrag die individuelle Lage der Patient:innen deutlich werden. Dafür müssen folgende Fragen beantwortet werden: 

• Warum ist das Leben des Patienten oder der Patientin durch die Erkrankung schwer beeinträchtigt?
  • Woran wird das deutlich?

• Warum standen Alternativtherapien nicht zur Verfügung?
• Oder: Warum haben Alternativtherapien nicht zum gewünschten Behandlungserfolg geführt?
  • Mit welchen Nebenwirkungen gingen die Alternativtherapien einher?
  • Welche Auswirkungen hatten die Nebenwirkungen auf das Leben des Patienten oder der Patientin?

Schmerzpatient:innen können den deutschen Schmerzfragebogen ausfüllen und dem Antrag beilegen. Dabei handelt es sich um einen wissenschaftlich anerkannten Selbstauskunftsfragebogen, der von der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) und der Deutschen Schmerzliga (DSL) empfohlen wird.

Medizinisches Cannabis auf Rezept: Ein Ende des Genehmigungsvorbehalts?

Wie eine Cannabisverschreibung ohne Genehmigungsvorbehalt aussehen könnte, testen seit 2022 die AOK Rheinland/Hamburg und die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS). Gemeinsam haben sie einen Selektivvertrag geschlossen. Laut diesem werden Verschreibungen von Medizinalcannabis nicht erst von der Krankenkasse geprüft, sondern die Kosten automatisch übernommen [7].

Die Einschränkung: Unter den Selektivvertrag fallen nur Schmerzpatient:innen, die bei der AOK Rheinland/Hamburg versichert sind. Außerdem müssen die verschreibenden Ärzt:innen eine 20-stündige Fortbildung mit einer anschließenden Lernerfolgskontrolle absolviert haben.

Die Ausführung des Selektivvertrags wird wissenschaftlich begleitet und soll im Anschluss ausgewertet werden. Ein Modell für die Zukunft? Vielleicht. Bis die Ergebnisse vorliegen, bleibt es für alle anderen Kassenpatient:innen aber bei der Antragstellung.

Cannabis Kostenübernahme bei privaten Krankenversicherungen

Bei privaten Krankenversicherungen gilt im Gegensatz zu gesetzlichen Krankenkassen kein Genehmigungsvorbehalt für die Kostenübernahme von Medizinalcannabis.

Ob die Kosten für eine Cannabistherapie übernommen werden, hängt bei Privatversicherten davon ab, welche Leistungen im geschlossenen Vertrag enthalten sind.

Cannabis Antrag abgelehnt: Was Patient:innen tun können

Wird der Antrag von der Krankenkasse abgelehnt, stehen betroffenen Patient:innen folgende Möglichkeiten zur Verfügung:

• Widerspruch einlegen
• Klage vor dem Sozialgericht einreichen
• Kosten für das Medizinalcannabis als Selbstzahler:innnen übernehmen

Gut zu wissen: Es ist möglich, erneut einen Antrag einzureichen – zum Beispiel falls der Erstantrag keine ausreichenden Details enthielt. Patient:innen dürfen so häufig einen Antrag auf Kostenübernahme stellen, wie sie möchten.

Cannabis Therapie als Selbstzahler

Es besteht die Möglichkeit, die Kosten einer Cannabis Therapie selbst zu übernehmen. Auf dem Rezept für medizinisches Cannabis wird im Feld „Krankenkasse“ dann der Hinweis „Privat“ eingetragen. Patient:innen bezahlen die Kosten für das medizinische Cannabis vor Ort in der Apotheke oder direkt bei Bestellung in ihrer Online-(Cannabis-)Apotheke.

Was kostet eine Cannabis Therapie für Selbstzahler?

Die Kosten für medizinische Cannabisblüten sind in unserer Preisübersicht für 2023 aufgeführt.

Aber Achtung: Gehen Patient:innen eine Behandlung als Selbstzahler ein, verzichten sie in diesem Zusammenhang auf alle Leistungen der Krankenkasse. Sie müssen dann nicht nur die Kosten für die Cannabis-Medikamente, sondern auch für damit verbundene Arztbesuche tragen. 

Vergleichbar ist das Prinzip mit den individuellen Gesundheitsleistungen, kurz: IGeL. Dazu gehören zum Beispiel zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen werden. Auch hier müssen Patient:innen sowohl die Kosten sowohl die Arzneikosten als auch die Behandlung selbst zahlen.

Abgerechnet wird eine ärztliche Sprechstunde gemäß der Gebührenordnung für Ärzte. Der Preis für eine einfache Sprechstunde liegt in der Regel bei 25 bis 50 Euro, kann in komplexen Fällen aber auch höher sein. [9] Im Vorfeld können Patient:innen sich bei ihrer Praxis nach dem ungefähren Preis erkundigen. Termine für Folgeverschreibungen sind üblicherweise günstiger als Termine für Erstverschreibungen.

Quellen:

[1] Artikel in apotheke adhoc: Selektivvertrag: AOK verzichtet auf Genehmigung bei Cannabis (2022)

[2] Pressemitteilung des Bundessozialgerichts: Hohe Hürden für Cannabis auf Kassenrezept (Veröffentlicht am 10.11.2022)

[3] Website der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: ARZNEIMITTEL-VERORDNUNG: Cannabis – was Ärzte bei der Verordnung wissen müssen

[4] Beitrag auf cme-kurs.de: Rechtliche Hilfestellungen für die Cannabinoid-Verordnung zur Behandlung schwerkranker Patienten

[5] Pressemitteilung des Sozialverbands VdK Deutschland e.V.: VdK-Präsidentin: „Bundessozialgerichts-Urteil benachteiligt Krankenversicherte mit wenig Geld“ (veröffentlicht am 20.01.2022)

[6] Bericht der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Cannabinoide in der Medizin – Überblick über die Studienlage zum therapeutischen Einsatz von Cannabinoiden (Stand: März 2015)

[7] Artikel im Ärzteblatt: Medizinisches Cannabis: Die wichtigsten Änderungen (Müller-Vahl, Grotenhermen, 2017)

[8] Broschüre der Deutschen Schmerzliga Cannabis in der Schmerzmedizin: Eine Patienteninformation der Deutschen Schmerzliga (2019)

[9] Beitrag von Deutschlandfunk Nova: Als Selbstzahler schneller einen Arzttermin bekommen (veröffentlicht am 04.11.2022)